××××人民法院
行政赔偿调解书
(一审行政赔偿案件用)
(××××)×行赔字第××号
原告×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人×××，……(写明姓名、职务)。
委托代理人(或指定代理人、法定代理人)×××，……(写明姓名等基本情况)。
被告×××，……(写明行政主体名称和所在地址)。
法定代表人×××，……(写明姓名、职务)。
委托代理人×××，……(写明姓名等基本情况)。
第三人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人×××，……(写明姓名、职务)。
委托代理人(或指定代理人、法定代理人)×××，……(写明姓名等基本情况)。
原告×××因与被告×××……(写明案由)行政赔偿一案，于××××年××月××日向本院提起行政赔偿诉讼。本院于××××年××月××日立案后，于××××年××月××日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书。本院依法组成合议庭，于××××年××月××日公开(或不公开)开庭审理了本案(不公开开庭的，写明原因)。……(写明到庭参加庭审活动的当事人、行政机关负责人、诉讼代理人、证人、鉴定人、勘验人和翻译人员等)到庭参加诉讼。……(写明发生的其他重要程序活动，如：被批准延长审理期限等)。本案现已审理终结。
经审理查明，……(写明法院查明的事实)。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议的内容)。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
一、本调解书适用于《中华人民共和国国家赔偿法》、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十条以及《最高人民法院关于审理行政赔偿案件若干问题的规定》等法律及司法解释，单独提起行政赔偿诉讼的情形。
二、调解应当根据当事人自愿的原则，在查清事实，分清是非的基础上进行。协议的内容不得违反法律的规定。
三、本调解书的首部、尾部（附录部分），正文中有关证据的列举、认证、说理方式以及相关的写作要求等，也可以参考一审请求撤销、变更行政行为类案件判决书样式及其说明。对当事人诉辩意见、审理查明部分应当与裁判文书有所区别，应当本着减小分歧，钝化矛盾，有利于促进调解协议的原则，对争议和法院认定的事实适当简化。
四、协议内容应明确、具体，便于履行。审理赔偿案件不收取诉讼费用。
五、本调解书样式及说明，亦可供制作第二审和再审的行政赔偿案件调解书时参考。
六、第二审及再审行政赔偿调解书送达后，原一、二审判决、裁定即不再执行。
