××××人民法院
行政裁定书
(上一级法院根据再审申请提审用)
(××××)×行申字第××号
再审申请人(写明原审诉讼地位)×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
被申请人(写明原审诉讼地位)×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
原审第三人(或原审中的其他称谓)×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
(当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法与再审行政判决书样式相同。)
再审申请人×××因×××诉×××……(写明案由)一案，不服××××人民法院(××××)×行终字第××号行政判决(裁定或者调解书)，向本院申请再审。本院依法组成合议庭对本案进行了审查，现已审查终结。
(当事人诉辩意见的写法，与再审行政判决书样式相同。)
本院认为，……(简要写明提起再审的理由)。依照……(写明裁定依据的法律以及相关司法解释的条、款、项、目)的规定，裁定如下：
……(写明裁定结果)。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
一、本裁定书供上一级人民法院对当事人提出的再审申请进行审查后，认为本案符合《中华人民共和国行政诉讼法》第九十一条规定的再审条件，裁定由本院提审时使用。
二、在阐述裁定理由时，指出本案符合法律规定的情形即可，可以不作“原判确有错误”“原判认定事实不清、适用法律有误”之类的表述。
三、当事人双方申请再审，一方主张的再审事由成立，另一方主张的再审事由不成立的，本裁定书仅写明一方的再审申请符合法律规定的情形，对于另一方再审申请是否成立不必表态。
四、当事人在上级法院再审审查阶段达成调解协议，申请裁定提审后制作行政调解书的，提审理由写：
“本院再审审查过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成调解协议，申请由本院制作行政调解书。依照……（写明裁定依据的法律以及相关司法解释的条、款、项、目），裁定如下：……”
二、再审期间，中止原判决（裁定或调解书）的执行。”
第二，若该案为支付抚恤金、最低生活保障待遇或者社会保险待遇案件，人民法院经审查认为可以不中止执行的，提审裁定主文第二项写：
“二、再审期间，不中止原判决（裁定或调解书）的执行。”
第三，原生效裁判没有实际执行内容的，如“驳回起诉”“驳回诉讼请求”等，只写“本案由本院提审”，主文第二项不予表述。指令再审裁定和本院再审裁定亦同。
