××××人民法院
行政调解书
(一审简易程序行政案件用)
(××××) ×行×字第××号
原告×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)×××，……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)×××，……(写明姓名等基本情况)。
委托代理人×××，……(写明姓名等基本情况)。
被告×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)×××，……(写明姓名和职务)。
委托代理人×××，……(写明姓名等基本情况)。
第三人×××，……(写明姓名或名称等基本情况)。
法定代表人(或代表人)×××，……(写明姓名和职务)。
法定代理人(或指定代理人)×××，……(写明姓名等基本情况)。
委托代理人×××，……(写明姓名等基本情况)。
(当事人和其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书相同。)
原告×××不服被告×××(行政主体名称)……(行政行为)，于××××年××月××日向本院提起行政诉讼。本院于××××年××月××日受理后依法由审判员×××适用简易程序公开(或不公开)开庭进行了审理。……(写明行政行为的内容、当事人的诉讼请求及简要事实)。
本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……(写明协议的内容)。
……(写明诉讼费用的负担)。
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
一、本调解书适用于《中华人民共和国行政诉讼法》第六十条第一款但书规定的情形。
二、本样式供人民法院在当事人一方要求调解而达成调解协议时制作具有法律效力的行政调解书时使用。
三、“协议内容”，是指当事人自愿达成解决争讼的协议条款。“诉讼费用的负担”，如果是由双方当事人协商解决的，可以作为调解协议的最后一项内容予以写明；如果诉讼费用是由人民法院决定的，应当在协议内容之后另起一行写明。
四、行政调解书经书记员核对无异后，加盖“本件与原本核对无异”章。
