中华人民共和国××××人民法院
委托送达函
驻×××国使(领)馆：
×××省××××人民法院受理的×××(原告、上诉人等)与×××(被告、被上诉人等)……(写明案由)一案，需向下列当事人送达有关司法文书。请贵馆径向受送达人送达并及时将送达结果及证明材料通过原途径退回。
受送达人：×××
国籍：中国
送达地址： ×××国
(此处打印或粘贴已打印好的被请求国官方文字的地址，确实无法打印的，手写外文地址应当清晰、可辨认)
所送达的文书清单：
1．××××
2．××××
3．××××
4．××××
5．送达回证
以上文书各两份。
××××人民法院
××××年××月××日
(加盖承办法院院章)
【说明】
1．本函供向在既非海牙送达公约成员国，也没有与我国签订双边司法协助条约的国家的中国籍自然人送达司法文书时使用。
2．本函由提出司法文书送达请求的法院制作并加盖该院院章。
3．本函无需译文。
4．本函无需编号，随需要送达的司法文书一并报送。
