送达回证(协助香港特别行政区送达文书用)

送达法院案号

(××××)……港请送……号

香港特别行政区高等法院委托书编号

香港特别行政区审理法院及案号案由

香港特别行政区××法院“××诉讼××××年第……号×××诉×××案件”

送达文书名称和件数

(1.……，×件； 

2.……，×件；

……)

受送达人

指定送达地址

实际送达地址

□同上址。

□改送地址(如未注明即同上址)：

受送达人

签名或盖章

                             年　月　日 

代收人

签名或盖章：

代收理由(注明与受送达人的关系)：

                            年　月　日

 妨碍送达的原因、

拒收事由和日期

 (注明妨碍或者拒收事由的发生日期) 

送达人

签名或盖章

                            年　月　日 

备　注

1.  高级人民法院《协助香港特别行政区送达文书函》文号：(××××)……港请送……号

2.  其他：