时间：××××年××月××日××时××分至××时××分
地点：××××人民法院第×法庭(询问室)
案号：(××××)……号
案由：……(写明案由)
审判人员：……(写明职务和姓名)
书记员：×××(写明姓名)
(询问前，书记员查明当事人和其他诉讼参与人是否到庭，宣布询问纪律)
审：现在开始询问。首先核对当事人和其他诉讼参加人的基本信息。
再审申请人：×××，……。
……
被申请人：×××，……。
……
原审其他当事人(按照原审地位列明)：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的基本信息，未参加询问的括注未参加询问，委托代理人括注代理权限)
审：再审申请人对参加询问人员有无异议？
再审申请人：……。
审：被申请人对参加询问人员有无异议？
被申请人：……。
审：原审其他当事人对参加询问人员有无异议？
原审其他当事人：……。
审：经核对，各方当事人和其他诉讼参加人均符合法律规定，可以参加本案诉讼活动。××××人民法院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零三条规定，今天依法组织询问。本案由审判员×××、审判员/代理审判员×××、审判员/代理审判员×××组成合议庭，由审判员×××担任审判长，由书记员×××担任记录。
告知当事人有关的诉讼权利义务。
当事人可以提出回避申请。再审申请人是否申请回避？
再审申请人：……。
被申请人是否申请回避？
被申请人：……。
原审其他当事人：……。
审：首先由再审申请人陈述再审申请请求与事实与理由。
再审申请人：再审申请请求：……。
事实与理由：……。
审：现在由被申请人答辩。
被申请人：……。
审：现在由原审其他当事人陈述意见。
原审其他当事人：……。
(再审申请人申请再审事由中有《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第一项的，应在询问中组织各方当事人对新的证据进行质证)
审：根据各方当事人的再审申请、答辩意见以及一、二审审理情况，合议庭归纳本案争议焦点如下：一、……；二、……；三、……。各方当事人对合议庭归纳的争议焦点是否有异议？
再审申请人：……。
被申请人：……。
原审其他当事人：……。
审：下面围绕本案争议焦点涉及的事实问题展开调查。
问题一：……。
再审申请人：……。
被申请人：……。
原审其他当事人：……。
问题二：……。
再审申请人：……。
被申请人：……。
原审其他当事人：……。
……
审：请各方当事人就本案争议焦点发表法律意见。
再审申请人：……。
被申请人：……。
原审其他当事人：……。
审：现在请各方当事人做最后陈述。
再审申请人：……。
被申请人：……。
原审其他当事人：……。
审：现在询问结束。
再审申请人(签名或者盖章)
被申请人(签名或者盖章)
原审其他当事人(签名或者盖章)
审判人员(签名)
书记员(签名)
【说明】
1．本笔录样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零三条制定，供再审审查程序中询问当事人用。
2．根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第二百六十三条、第三百七十条、第四百八十四条的规定，在第二审程序、简易程序、实现担保物权程序、执行程序等程序中询问当事人的，可以准用，并相应变更当事人诉讼地位和所依据法律条文。
3．法律和司法解释规定可以调解的案件，应当在当事人最后陈述之后征询当事人调解意向。
4．书记员应当如实、全面、准确记录询问内容。当事人和其他诉讼参与人认为对自己的陈述记录有遗漏或者差错的，有权申请补正。如果不予补正，应当将申请记录在案。
5．询问笔录由当事人和其他诉讼参与人签名或者盖章。拒绝签名盖章的，记明情况附卷。
6．询问笔录由审判人员和书记员签名。
