××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民保令……号
申请人×××，……。
……
被申请人×××，……。
……
(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，本院于××××年××月××日立案后进行了审查。现已审查终结。
申请人×××称，……(概述申请人主张的请求、事实和理由)。
本院经审查认为，……(写明作出人身安全保护令的理由)。×××的申请符合人身安全保护令的法定条件。
依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第二十七条、第二十八条、第二十九条规定，裁定如下(以下写明人身安全保护令的一项或者多项措施)：
一、禁止被申请人×××对×××实施家庭暴力；
二、禁止被申请人×××骚扰、跟踪、接触×××及其相关近亲属；
三、责令被申请人×××迁出×××的住所；
四、……(写明保护申请人人身安全的其他措施)。
本裁定自作出之日起×个月内有效。人身安全保护令失效前，人民法院可以根据申请人的申请撤销、变更或者延长。被申请人对本裁定不服的，可以自裁定生效之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
如×××违反上述禁令，本院将依据《中华人民共和国反家庭暴力法》第三十四条规定，视情节轻重，处以罚款、拘留；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
遭遇家庭暴力时，请于第一时间拨打110报警或者向所在单位、居（村）民委员会、妇女联合会等单位投诉、反映或者求助并注意保留相关证据。
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第四章人身安全保护令制定，供申请人或者被申请人居住地、家庭暴力发生地的人民法院在受理申请人身安全保护令案后，经审查符合法律规定的，裁定作出人身安全保护令用。
2．案号类型代字为“民保令”。
3．人身安全保护令由人民法院以裁定形式作出。
4．如果申请人与被申请人是受诉法院正在审理的案件中的原、被告则应当写为：申请人(原告)或者被申请人(被告)。
5．如果家暴受害者是无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，由监护人代为提出申请的，则在申请人基本情况之后另起一行，写明其法定代理人的基本情况。
如果家暴受害者是无民事行为能力人或者限制民事行为能力人，或者因受到强制、威吓等原因无法自行申请人身安全保护令，代为申请的为其近亲属的，应当在申请人基本情况之后另起一行，写明代为申请人的自然情况。由公安机关、妇女联合会、居民委员会、村民委员会、救助管理机构代为申请的，应当在申请人基本情况之后另起一行，写明代为申请机构的名称、住所地、法定代表人的名称、经办人的姓名、职务。
6．作出人身安全保护令，应当具备下列条件：(1)有明确的被申请人；(2)有具体的请求；(3)有遭受家庭暴力或者面临家庭暴力现实危险的情形。
7．人民法院受理申请后，应当在七十二小时内作出人身安全保护令或者驳回申请；情况紧急的，应当在二十四小时内作出。
8．人身保护令案件受理后，如果开庭询问当事人，则应当简述开庭询问的时间、到庭接受询问的当事人及其他相关人员的情况，接到传唤未能到庭的院印。如果曾经调取证据，则应当简要写明调取证据的内容。
9．人身安全保护令可以包括下列措施：(1)禁止被申请人实施家庭暴力；(2)禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属；(3)责令被申请人迁出申请人住所；(4)保护申请人人身安全的其他措施。
10．人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。
11．被申请人对人身安全保护令不服的，可以自裁定生效之日起五日内向作出裁定的人民法院申请复议一次。人民法院依法作出人身安全保护令的，复议期间不停止人身安全保护令的执行。
12．人民法院作出人身安全保护令后，应当送达申请人、被申请人、公安机关以及居民委员会、村民委员会等有关组织。人身安全保护令由人民法院执行，公安机关以及居民委员会、村民委员会等应当协助执行。
