××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民保更……号
申请人×××，……。
……
被申请人×××，……。
……
(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人×××与被申请人×××申请人身安全保护令一案，本院于××××年××月××日作出人身安全保护令民事裁定。申请人×××于××××年××月××日申请撤销/延长/变更人身安全保护令，本院进行了审查。现已审查终结。
×××称，……(概述申请人主张撤销、变更、延长的请求、事实和理由)。
本院经审查认为，……(写明撤销、变更、延长或者驳回申请的理由)。
依照《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第三十条规定，裁定如下：
(撤销的，写明：)撤销本院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定。
(驳回申请的，写明：)驳回×××的申请。
(延长的，写明延长的人身安全保护令的措施：)……。
(变更的，写明：)
一、撤销本院(××××)……民保令……号人身安全保护令民事裁定第×项；
二、……(写明人身安全保护令的新措施)。
(延长或者变更的，写明：)本裁定自作出之日起×个月内有效。
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十六条、第三十条制定，供作出人身安全保护令裁定的人民法院在人身安全保护令失效前，根据申请人的申请，裁定撤销、变更、延长人身安全保护令或者驳回申请用。
2．案号类型代字为“民保更”。
3．变更或者延长后的人身安全保护令的有效期不超过六个月，自作出之日起生效。
4．撤销、变更、延长的裁定，应当送达申请人、被申请人、公安机关以及居民委员会、村民委员会等有关组织。变更、延长的人身安全保护令由人民法院执行，公安机关以及居民委员会、村民委员会等应当协助执行。
