××××人民法院
民事裁定书
(××××)……民×……号
原告：×××，……。
……
被告：×××，……。
……
(以上写明当事人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
……(写明当事人及案由)一案，本院于××××年××月××日立案。
本院经审查认为，……(写明依职权采取诉讼保全措施的理由)。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款规定，裁定如下：
……(写明保全措施)。
案件申请费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额)。
本裁定立即开始执行。
如不服本裁定，可以自收到裁定书之日起五日内向本院申请复议一次。复议期间不停止裁定的执行。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百条第一款制定，供人民法院在诉讼过程中，依职权采取保全措施用。
2．本裁定书案号用诉讼案件的类型代字。
3．独任审判的，裁定书署独任审判员的姓名。
