××××人民法院
民事调解书
(××××)……民终……号
上诉人(原审原告/被告/第三人)：×××，……。
……
被上诉人(原审原告/被告/第三人)：×××，……。
……
原审原告/被告/第三人：×××，……。
……
(以上写明当事人和其他诉讼参加人的姓名或者名称等基本信息)
上诉人×××因与被上诉人×××/上诉人×××、第三人×××……(写明案由)一案，不服××××人民法院(××××)……民初……号民事判决，向本院提起上诉。本院于××××年××月××日立案后，依法组成合议庭审理了本案(开庭前调解的，不写开庭情况)。
×××上诉称，……(概述上诉人的上诉请求、事实和理由)。
本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认：
一、……；
二、……。
(分项写明调解协议内容)
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
一审案件受理费……元，由……负担；二审案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。
本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十二条以及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第三百三十九条制定，供人民法院在审理第二审民事案件审理过程中，当事人自行达成和解协议请求人民法院确认或者人民法院主持调解达成协议，制作民事调解书用。
2．本调解书送达后，原审人民法院的判决即视为撤销。
