××××人民法院
民事调解书
(××××)……民特……号
申请人：×××，……。
……
被申请人：×××，……。
……
(以上写明申请人、被申请人及其代理人的姓名或者名称等基本信息)
申请人×××与被申请人×××申请撤销……(写明仲裁机构名称、仲裁书的文号)劳动争议仲裁裁决一案，本院于××××年××月××日立案后，依法组成合议庭进行了审理。
×××申请称，……(概述申请人的请求、撤销裁决的事实和理由)。
×××辩称，……(概述被申请人的意见)。
……(概述案件事实，写明劳动争议仲裁裁决结果)。
本案审理过程中，经本院主持调解，当事人自愿达成如下协议/当事人自行和解达成如下协议，请求人民法院确认：
一、……；
二、……。
(分项写明调解协议内容)
上述协议，不违反法律规定，本院予以确认。
案件受理费……元，由……负担(写明当事人姓名或者名称、负担金额。调解协议包含诉讼费用负担的，则不写)。
本调解书经各方当事人签收后，即具有法律效力。
审 判 长 ×××
审 判 员 ×××
审 判 员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书 记 员 ×××
【说明】
1．本样式根据《中华人民共和国民事诉讼法》第九十七条以及《最高人民法院关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释(四)》第三条制定，供中级人民法院审理用人单位申请撤销劳动争议终局裁决的案件，调解达成协议，制作民事调解书用。
2．案号类型代字为“民特”。
3．当事人为申请人和被申请人。
