×××人民法院赔偿委员会
决定书
（决定终结审理用）
（××××）×法委赔字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
赔偿义务机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
复议机关：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
本院赔偿委员会在审理×××（赔偿请求人姓名或名称）申请×××（赔偿义务机关名称）……（申请国家赔偿的案由）一案中，……（终结审理的事实和理由）。依照《最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定》第十八条的规定，决定如下：
本案终结审理。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式依照《最高人民法院关于人民法院赔偿委员会审理国家赔偿案件程序的规定》第十八条的规定制定，供人民法院赔偿委员会决定终结审理国家赔偿案件时使用。
二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
三、人民法院赔偿委员会只需写明导致终结审理的法定情形，无需涉及申请国家赔偿的请求和理由等内容。
