×××人民法院赔偿委员会
决定书
（上级人民法院赔偿委员会直接审理案件用）
（××××）×法委赔提字第×号
申诉人（赔偿决定案件中的地位）：……
（第一种情况，赔偿请求人）
（赔偿请求人）：……（写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者住址等基本情况；如有委托代理人的，写明委托代理人的基本情况）。
（如为法人或者其他组织的，写明赔偿请求人的名称、住所地；另起一行写明法定代表人的姓名、职务）
（第二种情况，赔偿义务机关）
（赔偿义务机关）：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
被申诉人（赔偿决定案件中的地位）：……
（第一种情况，赔偿请求人）
（赔偿请求人）：……（写明姓名、性别、年龄、民族、职业或者住址等基本情况；如有委托代理人的，写明委托代理人的基本情况）。
（如为法人或者其他组织的，写明赔偿请求人的名称、住所地；另起一行写明法定代表人的姓名、职务）
（第二种情况，赔偿义务机关）
（赔偿义务机关）：……（写明名称、住所地）。
法定代表人：……（写明姓名、职务）。
委托代理人：……（写明姓名等基本情况）。
申诉人×××与被申诉人×××……（申请国家赔偿的案由）一案，×××人民法院赔偿委员会于××××年××月××日作出（××××）×法委赔字第×号决定，该决定已经发生法律效力。××××年××月××日本院赔偿委员会作出（××××）×法委赔监字第×号决定书，决定对本案进行直接审理。……（依法受理的情况，若有质证的，写明质证参加人、时间）。本案现已审理终结。
……（原国家赔偿决定认定的事实、理由和决定的结果）。
经审理查明，……（直接审理认定的证据和查明的事实）。
本院赔偿委员会认为，……（根据直接审理查明的事实，着重论述原生效决定处理是否正确，阐明应予维持或者改变的理由）。依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：
（第一种情况，原决定为程序性驳回国家赔偿申请，上级人民法院赔偿委员会作出国家赔偿决定的）
一、撤销×××人民法院赔偿委员会（××××）×法委赔字第×号决定；
二、……（赔偿的方式及赔偿数额）或者驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请的事项）的国家赔偿申请。
（第二种情况，维持原决定的）
维持×××人民法院赔偿委员会（××××）×法委赔字第×号（国家赔偿）决定。
（第三种情况，撤销原决定，重新作出决定的）
一、撤销×××人民法院赔偿委员会（××××）×法委赔字第×号（国家赔偿）决定；
二、……（赔偿的方式及赔偿数额）或者驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请的事项）的国家赔偿申请。
（第四种情况，变更原决定的）
一、撤销……（原决定主文的事项）；
二、维持……（原决定主文的事项）；
三、……（其他决定的事项，如果变更决定的赔偿金额高于原赔偿决定且赔偿金已支付的，则应写明予以扣除）。
（第五种情况，赔偿请求人的国家赔偿申请应予程序性驳回，原审作出了国家赔偿决定，上级人民法院赔偿委员会撤销原决定，驳回国家赔偿申请的）
一、撤销×××人民法院赔偿委员会（××××）×法委赔字第×号国家赔偿决定；
二、驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）关于……（申请的事项）的国家赔偿申请。
本决定为发生法律效力的决定。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式依照《中华人民共和国国家赔偿法》第三十条的规定制作，供上级人民法院赔偿委员会直接审理后作出决定时使用。
二、上级人民法院赔偿委员会对直接审理案件作出实体决定的，则文书的名称应为“国家赔偿决定书”。
三、上级人民法院赔偿委员会直接审理的国家赔偿案件，统一编立“×法委赔提”案号。
四、赔偿请求人、赔偿义务机关都提出申诉的，均列为“申诉人”。
五、“本院赔偿委员会认为”部分侧重论述原决定是否准确，阐明维持或改变决定的理由和法律依据。如果涉及违法归责或过错归责的案件，则应在“本院赔偿委员会认为”部分增加对违法或过错认定的内容。
六、国家赔偿决定主文中赔偿金额涉及国家上年度职工平均工资标准，且作出决定时尚未公布该标准的，应当在决定主文后注明“本院赔偿委员会于××××年度国家赔偿金标准公布后十五日内，以通知书的形式确定具体的赔偿数额”。
七、在没有赔偿请求人或赔偿义务机关申诉的情况下启动直接审理程序的，当事人只需列明赔偿请求人与赔偿义务机关，无需再列申诉人与被申诉人。
八、人民检察院对人民法院赔偿委员会作出的决定提出意见的，上级人民法院赔偿委员会审理后所作出的文书参照本文书样式。
