×××人民法院赔偿委员会
通知书
（国家上年度职工平均工资公布后确定赔偿金额用）
（××××）×法委赔（赔再或赔提）字第×号
×××（赔偿请求人姓名或名称、赔偿义务机关及复议机关名称）：
本院赔偿委员会审理的×××（赔偿请求人姓名或名称，如果该通知书送达给赔偿请求人，则为你或你单位）申请×××（赔偿义务机关名称，如果该通知书送达给赔偿义务机关，则为你单位）国家赔偿一案，已于××××年××月××日作出（××××）×法委赔（赔再或赔提）字第×号国家赔偿决定。由于国家××××年度职工平均工资尚未公布，本院赔偿委员会作出的（××××）×法委赔（赔再或赔提）字第×号国家赔偿决定书中未确定具体的赔偿数额。依照最高人民法院××××年××月××日公布的××××年度国家赔偿金标准，……（根据国家赔偿决定和××××年度国家赔偿金标准确定相应的赔偿金额）。
特此通知。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本通知书样式供人民法院赔偿委员会在国家上年度职工平均工资公布后，确定赔偿金时使用。
二、人民法院赔偿委员会作出的国家赔偿决定，如果赔偿金额涉及国家上年度职工平均工资标准，且作出决定时尚未公布该标准的，应当在标准公布后十五日内作出通知。
三、本通知书的案号与原生效国家赔偿决定书的案号一致，不另设案号。
