申请国家赔偿登记表
（向人民法院口头提出国家赔偿申请用）
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申请国家赔偿日期 |
年 月 日 |
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赔 偿 请 求 人 |
姓名 |
性别 |
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民族 |
出生日期 |
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有效身份证件号码 |
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职业 |
联系电话 |
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住址 |
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送达地址 |
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赔偿义务机关
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名称 |
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住所地 |
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法定代表人 |
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申请国家赔偿事项 |
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事实和理由 |
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备 注 |
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