×××人民法院
决定书
（程序性驳回国家赔偿申请用）
（××××）×法赔字第×号
赔偿请求人：……（写明姓名或名称等基本情况）。
×××（赔偿请求人姓名或名称）于××××年××月××日以……（申请国家赔偿的案由）为由，向本院申请国家赔偿。
经审查，本院认为，……（写明应予驳回国家赔偿申请的理由），依照……（法律及司法解释条文）的规定，决定如下：
驳回×××（赔偿请求人姓名或名称）的国家赔偿申请。
如不服本决定，可在决定书送达之日起三十日内向×××人民法院赔偿委员会申请作出赔偿决定。
××××年××月××日
（院印）
制作说明
一、本决定书样式供人民法院程序性驳回赔偿请求人的国家赔偿申请时使用。
二、赔偿请求人是自然人的，写明其姓名、性别、民族、职业（或工作单位和职务）、住址；有别名或者曾用名，应在姓名之后用括号标明。赔偿请求人是法人的，写明其名称、住所地，并写明法定代表人的姓名和职务。赔偿请求人是依法成立的不具备法人资格的其他组织的，写明其名称和住所地，并写明负责人姓名和职务。赔偿请求人有法定代理人，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。赔偿请求人有委托代理人的，应写明其姓名、性别、职业（或工作单位和职务）及住址。
三、人民法院决定驳回国家赔偿申请的理由，应根据案件的具体情况在“本院认为”部分进行充分的说理。
四、人民法院应告知赔偿请求人，不服本决定的，可以向上一级人民法院赔偿委员会申请国家赔偿。
