施工单位（甲方）：________________
设备管理单位（乙方）：___________
工程名称：________________________
工程期限：________________________
安全协议主要内容：
一、工程概况：
1.施工项目：______________________
2.作业内容：______________________
3.地点和时间：____________________
二、施工责任地段和期限：
施工责任地段：____________________
三、双方所遵循的技术标准、规程和规范
双方必须严格遵守《铁路技术管理规程》（铁道部令第29号）、《____铁路局营业线施工及安全管理细化办法》（____铁总发____号）、《____铁路局营业线施工及安全管理细化补充办法》（____铁总发____号）、《铁路电力管理规则》、《铁路电力安全工作规程》（铁运[1999]103号）等有关文件的各项规定。
四、安全防护内容、措施及专业结合部安全分工
甲方施工不能影响乙方在甲方施工范围内的设备正常运行，甲方按乙方要求对乙方在施工范围内的设备及设施进行防护。乙方负责监护在甲方施工范围内供电设备安全。
五、双方安全责任、权利和义务（包括共同安全职责和双方各自安全职责）
1.甲方在第一次与乙方签订施工配合协议前，需由甲方牵头组织甲乙双方到施工现场，依据施工平面图向乙方介绍施工时间、地点、作业范围、施工工艺和办法；使乙方清楚甲方施工的方案、内容和位置，明确因施工有可能对乙方供电设备造成的影响和不良后果，做好预防；并共同确认乙方地上地下供电设备，做好书面调查签认记录。甲方在第一次与乙方签订施工配合协议时，须同时将施工组织设计、安全措施（特别是施工中涉及乙方设备的安全防护措施）、相关（改造）设计文件及图纸、审查（鉴定）意见、现场调查签认记录（原件）提供给乙方。每月与乙方签订具体施工配合协议前，甲方均应到乙方配合施工的车间确认甲方具体施工的地段内乙方设备情况，确定甲方的本次施工类别划分。
2.甲方本次协议施工属于办理施工许可证，施工中有影响供电设备时需与乙方签订临近营业线施工安全协议书。
3.在甲方施工前，特别涉及到需参加运输部门组织召开的施工例会时，甲方须将签订的安全协议送至或传至乙方配合车间，乙方根据施工协议和现场勘查，制定相应的配合措施，保证甲方施工顺利进行。因甲方原因造成施工例会取消，甲方不能施工时责任自负。乙方未接到由甲方负责送交的安全协议时，可拒绝配合施工。
4.甲方进行施工时，在施工____小时前，甲方与乙方配合施工联系人联系，确定施工的时间、地点及需配合的内容，并提前一天通知乙方具体施工时间、地点，以便乙方做好人员安排和相应的准备工作，安排人员到现场进行配合。甲方负责接送乙方配合人员（含工具、材料）。因甲方接送时间不及时，影响配合施工，由甲方负责。
5.施工前，根据施工平面图或在施工现场，由乙方向甲方介绍地下隐蔽设施的分布和埋设深度等情况，必要时画出示意图，动土施工前乙方指导甲方进行挖验，使甲方明确乙方地下设施的分布、走向、埋深，以便甲方作出相应的防范措施。在确认有乙方设备地段及安全范围内，甲方动土施工时禁止动用镐（钎）、机械化设备和有可能对乙方设备造成损害的器具，防止对乙方设备（特别是地下电缆）造成损害；必要时甲方应在施工作业面内设好安全警示标记。对不能判明的地下电缆经路，甲方未挖验确认电缆安全情况下不准施工；确认乙方电缆路径后，电缆需要防护（包括挖验后或未明确乙方电缆是否废弃）时，由甲方负责，在乙方人员监护和指导下，用槽钢或角钢对乙方电缆进行防护。未对乙方电缆进行防护，严禁甲方在此区段通行重车、车辆碾压施工或动土施工。如甲方违反协议造成的损失和后果全部由甲方承担。
6.甲方动土施工（包括挖验）发现任何电缆时，必须找乙方人员确认是否乙方设备。
7.甲方施工不得影响乙方设备的埋深及安全距离的有关要求；因甲方施工（包括挖验）造成乙方隐蔽设备外露、埋深不足等不能满足乙方技术要求，并且不能立即按乙方标准恢复时，由甲方负责，____小时设专人防护并保证设备安全，同时与乙方进行书面签认；并由甲方负责在双方确定的时间内按乙方标准进行恢复。
8.根据甲方施工情况和请求，在施工时由乙方向施工现场派出指定人员，负责对甲方施工进行监督指导，乙方派出人员应熟悉并掌握所属设施的分布、走向、埋深，正确指导甲方人员施工；甲方在施工过程中，应听从乙方人员的指导。乙方人员没有到场禁止施工，擅自施工造成后果由甲方自负。
9.甲方严禁超范围施工，需要超范围施工的必须重新签订施工安全协议，并按新协议内容执行。甲方作业人员及所持机具材料与临近带电设备（电力线路等）保持____米以上的安全距离。甲方在施工过程中操作者和其他相关人员必须对施工机械进行严格监控，防止施工机械刮碰电力支柱、拉线、设备基础和电力线路等乙方设备。各类料具在装、卸、运过程中与电力支柱、拉线、基础保持____米以上的距离，不碰撞以上设备；在电力支柱、拉线、设备基础周围____米以内、电缆径路及其两侧____米、贯通（自闭）等电力线路边线向外侧延伸5米所形成的两平行线区域内，严禁擅自进行打桩、钻探、开挖、取土等作业，严禁堆放材料、机具和废弃物（施工垃圾）等。
10.施工前，双方共同到施工现场及甲方运输施工料具、废弃物的车辆通过的道路确认，甲方施工车辆是否对电力支柱、拉线、设备基础和电力线路等乙方设备构成影响。若有影响，乙方设备在未排迁前，由甲方负责，在乙方设备上粘贴反光防撞标志或设置防撞护桩。未设置防撞标志或护桩，甲方不得施工，由此造成的后果由甲方负责。
11.甲方施工中不得随意动用和破坏乙方设备；在乙方同意并有人监护下，甲方动用的设备由甲方负责恢复或赔偿；甲方施工期间造成乙方设备故障、损坏或影响行车、供电时，由甲方承担责任。同时甲方必须就相关情况到乙方交班，否则乙方有权停止甲方的施工。因甲方施工引起的行车设施、乙方设备发生故障后或不能正常运行时，甲方应及时通知并积极配合乙方进行抢修或处理，发生的费用由甲方承担。
12.甲方施工过程中，乙方若发现甲方的施工对乙方设备存在安全隐患时，可责令甲方立即整改；有危及行车、乙方设备安全的行为和倾向时，有权责令甲方停止施工。对乙方提出的安全隐患等问题，甲方须立即进行整改，或采取有效措施进行补救，并将处理结果及时反馈乙方。由于甲方不履行施工安全协议内容对乙方供电设备构成严重威胁时，乙方有权给甲方出具《施工问题整改通知书》限期整改，同时根据情节轻重进行处罚，有必要时上报施工主管部门和安全监察部门。
13.甲方施工涉及乙方设备排迁时，甲方应提前与此项工程主管部门反映乙方设备需排迁的问题，或与乙方协商排迁事宜；由乙方负责排迁时，甲方需提供有关排迁资料，并在施工前向乙方提供施工示意图和有关施工预算。在乙方设备未排迁之前，甲方不得施工。
14.双方确定施工联系人，并确定联系方式，进行信息沟通，确认施工进度及要解决的有关安全问题。
六、违约责任和经济赔偿办法
1.未造成后果的由双方协商解决或由局安全监察部门裁定。
2.对造成后果的由路局安全监察部门按《事规》裁定。
七、安全监督和配合费用
1.安全抵押金
2.安全监督检查费用
3.施工配合费用
八、法律法规规定或其它内容
1.对发生的事故按《事规》及____铁总发____号文中规定的条款执行。
2.遇有下列事项时协议自然失效
（1）提前或超出安全协议签定的日期；
（2）超出安全协议签定的范围；
（3）不履行安全协议内容，违背双方安全协议时。
3.此协议只能作为施工单位甲方办理施工许可证之用。甲方正式施工前，须提供施工许可证，并每月根据施工具体情况与乙方办理具体施工配合协议，否则乙方有权拒绝配合施工或制止甲方施工。
施工单位（甲方）意见：__________
负责人：____________________________
_________年________月________日
设备管理单位（乙方）意见：_______
负责人：____________________________
_________年________月________日
建设单位意见：_____________________
负责人：____________________________
_________年________月________日
局建设单位主管部门意见：_________
负责人：____________________________
_________年________月________日
局设备管理（运输）部门意见：____
负责人：____________________________
_________年________月________日
局安全监察室意见：________________
负责人：____________________________
_________年________月________日
