委托人：___________
受托人：___________
双方经协商一致，就未成年人________的监护事宜达成如下协议：
第一条 委托人委托受托人对________代为履行监护职责。
第二条 受托人履行监护职责的权限与具体要求：__________________。
第三条 委托期限自____年____月____日至____年____月____日止。
第四条 委托人允许(不允许)受托人将监护职责转委托给第三人。
第五条 受托人有将履行职责情况向委托人报告的义务。
第六条 委托人应当支付的报酬、支付时间及方式：_________________。
第七条 本协议解除的条件：_____________________________________。
第八条 违约责任：_____________________________________________。
第九条 协议争议的解决方式：本协议在履行过程中发生争议，由双方当事人协商解决;协商不成的，按下列第____种方式解决：
(一)提交________仲裁委员会仲裁;
(二)依法向人民法院起诉。
第十条 其他约定事项：_________________________________________。
第十一条 本合同未作规定的，按相关法律、法规的规定执行。
委托人：___(签字) 受托人：______(盖章)
住址：____________ 地址或住所：__________
联系电话：________ 法定代表人：__(签字)
邮政编码：________ 联系电话：____________
邮政编码：____________
协议签订时间：________年________月________日
