交通事故损害赔偿调解申请书范文

交警队：

(当事人姓名) ，性别 ，年龄 ，身份证号 ，联系电话 ，住址或单位

于 年 月 日 时 分，在 发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

请求事项

申请人

年 月 日