本人系大学学院班的，于年月——年月申请参加校外自主实习。
在外实习期间，本人愿遵守学院相关的实习责任事项，保证做到：
1.遵守国家法律、社会公德和校纪校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象；
2.遵守交通法规，注意公路交通安全。
3.一切行动要服从带队教师（指导教师）的管理，听从带队教师（指导教师）的指挥；尊重实习单位的领导和指导教师；
5.不擅自到非游泳区（塘、水库、江河）游泳。实习期间不发生外宿、酗酒、寻衅闹事、打架斗殴等现象；
6.实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩；
7.在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财物安全，防止各种事故的发生；
8.发生突发事件或重大情况应迅速及时向指导老师报告；
9.由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指定教师定期汇报实习情况；
10.本责任书安全责任的主体是本人，我应该自觉全面遵守执行有关规定；我的家长会主动配合学校对本人进行安全教育；如本人违反上述规定，所造成的后果和损失（包括人身伤害事故），由本人及本人家长承担安全责任；
11.本责任书经学校鉴章、学生签字后生效。有效期至学生实习结束安全返校为止；
保证人：
家长：
日期：
