第一章 总则
第一条 为了健全和完善社会医疗保险制度，规范社会医疗保险管理，促进经济社会可持续发展，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内的社会医疗保险管理活动，适用本办法。
本办法所称社会医疗保险，包括职工医疗保险、居民基本医疗保险和城乡居民大病保险。
第三条 社会医疗保险坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则，建立和完善以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和城乡居民大病保险相结合的多层次社会医疗保障制度，保障水平与经济社会发展水平相适应。
第四条 市、市（县）、区人民政府应当将社会医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集社会医疗保险资金，统筹建立医疗费用监测体系，明确医疗费用控制目标，控制医疗费用不合理支出，提高参保人员医疗保障水平。
第五条 市社会保险行政部门负责本市行政区域内社会医疗保险管理工作。
市（县）、区人民政府确定的社会医疗保险管理部门负责本辖区内社会保险管理工作。
市、市（县）社会医疗保险经办机构负责管理本统筹地区社会医疗保险具体事务。
卫生、财政、公安、食品药品监管、价格等部门应当按照各自职责，共同做好社会医疗保险管理的相关工作。
第六条 统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表以及专家等人员组成的社会保险监督委员会，对社会医疗保险的管理和政策执行等情况进行监督。
第二章 职工医疗保险
第七条 职工医疗保险包括职工基本医疗保险、职工补充医疗保险等。
第八条 用人单位及其职工应当依法参加职工医疗保险，并按照国家规定共同缴纳医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员（以下简称灵活就业人员）可以依法参加职工医疗保险，由个人按照国家规定缴纳医疗保险费。
第九条 用人单位按照职工上月工资总额作为缴费基数缴纳医疗保险费，职工按照本人工资收入作为缴费基数缴纳医疗保险费；职工医疗保险费缴费基数的上下限由市社会保险行政部门会同市财政部门提出，报市人民政府批准后确定。
灵活就业人员的医疗保险缴费基数由市社会保险行政部门确定。
职工医疗保险缴费费率的调整，由市社会保险行政部门会同市财政部门提出意见，经市人民政府同意后报省人民政府确定或者备案。
第十条 职工达到规定年龄退休，并按月享受基本养老保险待遇的，职工医疗保险的累计缴费年限（含视同缴费年限）男职工应当满25年、女职工应当满20年，且实际缴费年限累计应当满10年，方可享受退休人员医疗保险待遇。
累计缴费年限或者实际缴费年限不足的，应当按照市社会保险行政部门公布的上一年度社会平均工资和当年用人单位医疗保险缴费费率补缴后，享受退休人员医疗保险待遇。
第十一条 职工参加医疗保险从缴纳医疗保险费次月起享受医疗保险待遇。
灵活就业人员参加医疗保险实行待遇享受等待期制度；待遇享受等待期内可使用个人账户资金，待遇享受等待期满后，享受医疗保险相关待遇。
第十二条 职工基本医疗保险基金由统筹基金、个人账户和风险调节金组成。
第十三条 职工基本医疗保险费扣除计入个人账户资金后的部分计入统筹基金，统筹基金用于支付下列费用：
（一）起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费用；
（二）起付标准以上、最高支付限额以下的特殊病种门诊治疗费用；
（三）门诊统筹费用；
（四）应当由统筹基金支付的其他费用。
特殊病种的范围由市社会保险行政部门会同有关部门确定后公布。
第十四条 个人账户由社会保险经办机构按照规定计入，年初预记、年终清算和计息，余额可以结转、继承。
个人账户用于支付在定点医药机构发生的医疗费用，以及在非定点医药机构发生的救治急危重病的医疗费用；符合规定条件的，还可以用于支付与健康有关的保险、健身等费用。
第十五条 风险调节金从统筹基金中提取，用于统筹基金收不抵支或者出现大范围急危重参保人员抢救事件所需的医疗费用。
风险调节金的提取比例和使用方法，由市社会保险行政部门提出意见，经市财政部门审核，报市人民政府批准后执行。
第十六条 职工补充医疗保险基金用于支付统筹基金最高支付限额以上医疗费用以及其他应当由职工补充医疗保险基金支付的费用。
第三章 居民基本医疗保险
第十七条 本市学校、科研院所、幼托机构的在校学生和未参加职工基本医疗保险的本市户籍人员，可以参加居民基本医疗保险。
居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助相结合的缴费方式。
享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需的个人缴费部分，由统筹地区人民政府给予补贴。
第十八条 居民基本医疗保险基金的来源包括：
（一）居民缴纳的医疗保险费；
（二）政府财政补助；
（三）社会捐赠；
（四）依法统筹使用的其他社会医疗保险基金；
（五）基金利息及其他收入。
第十九条 居民基本医疗保险的个人缴费、政府财政补助额度等标准应当与居民可支配收入相适应，实行动态调整，具体办法由统筹地区社会医疗保险管理部门会同财政等部门提出，报同级人民政府同意后执行。
第二十条 参保人员应当在规定时间内缴费，享受相应年度的居民基本医疗保险待遇，所缴费用在该年度内不予退回。
参保人员未在规定时间参保缴费的，实行3个月待遇享受等待期，待遇享受等待期内不享受居民基本医疗保险待遇。
第二十一条 居民基本医疗保险实行社区医疗机构首诊制度，参保人员应当约定首诊的社区医疗机构。
参保人员在社区医疗机构就医的，居民基本医疗保险基金支付比例应当高于其他定点医疗机构。
第二十二条 居民基本医疗保险不设个人账户；参保人员发生的符合规定的门诊、住院和特殊病种门诊治疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下的，由居民基本医疗保险基金按照比例支付。
第二十三条 统筹地区人民政府应当逐步建立居民补充医疗保险制度。
居民补充医疗保险用于支付居民基本医疗保险基金最高支付限额以上的医疗费用，以及其他应当由居民补充医疗保险基金支付的费用。
第四章 城乡居民大病保险
第二十四条 城乡居民大病保险的保障对象为参加职工基本医疗保险和居民基本医疗保险的人员。
第二十五条 城乡居民大病保险由统筹地区人民政府采用向商业保险机构购买服务的方式承办，具体办法由市人民政府另行规定。
第二十六条 城乡居民大病保险资金从职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金结余中划拨；不足部分，由补充医疗保险基金补充。
第二十七条 参保人员年度内发生的住院和特殊病种门诊治疗符合规定的医疗费用，经职工基本医疗保险、职工补充医疗保险或者居民基本医疗保险补偿后，个人负担部分超过上一年度城镇居民人均可支配收入50%以上的，由城乡居民大病保险资金按照比例支付。
第五章 社会医疗保险基金
第二十八条 社会医疗保险基金遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则。
社会医疗保险基金应当纳入财政专户，实行收支两条线管理，分别建账、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第二十九条 参保单位应当通过在本单位张贴公告、向职工代表大会公布等显著方式，每年定期公布本单位社会医疗保险费缴纳情况，接受职工监督。
第三十条 社会医疗保险基金实行总额控制下按照病种、人头和服务单元等相结合的复合付费方式，具体办法由社会医疗保险管理部门会同财政、卫生部门制定。
社会医疗保险管理部门应当加强社会医疗保险费用的结算管理，有效利用和配置医疗卫生资源。
第三十一条 定点医疗机构应当根据社会医疗保险结算和监控的要求，全面、及时、准确、规范上传信息；符合规定的，社会医疗保险经办机构应当在审核工作完成后次月底将相关费用支付至定点医疗机构。
第三十二条 有下列情形之一的，社会医疗保险基金不予支付发生的医疗费用：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）交通事故、意外事故、医疗事故等明确应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的计划免疫、妇幼保健、应急救治、采供血以及传染病、慢性病、地方病的预防等；
（四）在香港、澳门特别行政区、台湾地区或者国外就医的；
（五）法律法规规定不予支付的其他情形。
第三十三条 社会保险监督委员会应当加强对社会医疗保险基金的监督，发现社会医疗保险基金收支、管理和投资运营存在问题的，有权提出改正建议。
鼓励和支持社会公众参与社会医疗保险基金的监督，保障社会医疗保险基金安全、有效运行。
第六章 监督管理
第三十四条 社会医疗保险管理部门应当履行下列职责：
（一）根据城市发展规划、医疗资源配置、参保人员分布等管理服务的需要，制定并公开定点医药机构应当具备的条件、评估规则和评估程序；
（二）检查社会医疗保险法律、法规执行情况，审核社会医疗保险经办机构编制的社会医疗保险基金预决算草案，对社会医疗保险基金的收支、管理和投资运营情况进行检查，依法纠正存在问题；
（三）建立和完善社会医疗保险结算、监控系统，对定点医药机构社会医疗保险结算实施监管；
（四）组织相关部门和机构开展社会医疗保险基金安全评估，督促相关部门和机构及时消除社会医疗保险基金安全隐患；
（五）依法受理社会医疗保险基金违法违规行为举报，查处社会医疗保险基金违法违规问题；
（六）法律法规和市政府规定的其他职责。
第三十五条 社会医疗保险经办机构应当履行下列职责：
（一）建立健全社会医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，定期向社会医疗保险管理部门和财政部门报告社会医疗保险基金的收支及运行分析情况；
（二）按照规定对医药机构进行评估，根据评估结果与符合条件的医药机构签订服务协议，并报社会医疗保险管理部门备案；
（三）按照规定对定点医药机构进行协议管理，并按照协议进行监督检查；
（四）建立健全信息公开制度，通过本单位网站、服务窗口、公开专栏等载体，依法主动、定期公开社会医疗保险费征收及社会医疗保险统筹基金使用等情况，接受社会监督；
（五）法律法规和市政府规定的其他职责。
第三十六条 定点医药机构应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供医疗服务，不得有下列行为：
（一）使用欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会医疗保险基金；
（二）集中收取社会保障卡套取社会医疗保险基金；
（三）替非定点医药机构结算费用；
（四）财务和药品进销存数量与实际销售不符；
（五）其他违反社会医疗保险管理的行为。
第三十七条 定点医疗机构应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供医疗服务，不得有下列行为：
（一）虚假和挂名住院、冒名就医、未提供服务结算医疗费用，骗取社会医疗保险基金；
（二）将医保支付范围外的项目串换成医保范围内项目结算，或者结算项目与实际发生项目不符；
（三）违反因病施治原则不合理诊疗和用药，不合理收费；
（四）推诿、拒收病人，或者强制未达到出院标准的病人出院；
（五）降低标准收治病人、分解住院、故意延长住院；
（六）未对应诊疗记录结算医疗费用；
（七）其他违反社会医疗保险管理的行为。
第三十八条 定点零售药店应当按照医疗保险规定和服务协议为参保人员提供购药服务，不得接受多卡购药。
第三十九条 社会医疗保险执业医师（以下简称医保医生）应当按照规定为参保人员提供合理、规范的医疗服务，不得有下列行为：
（一）替医药机构骗取社会医疗保险基金；
（二）使用伪造、变造、隐匿、开具虚假证明等手段骗取社会医疗保险基金；
（三）降低出入院标准收治病人、降低诊断标准开具疾病证明，滥用或者套用社会医疗保险基金；
（四）提供重复、过度、不合理或者分解医疗服务；
（五）其他违反社会医疗保险管理的行为。
第四十条 用人单位不得伪造劳动关系或者采取其他不正当方式，为个人骗取社会医疗保险、享受社会医疗保险待遇提供便利条件。
第四十一条 参保人员应当按照社会医疗保险规定就医和购药，不得有下列行为：
（一）欺诈、伪造或者冒用他人的社会保险材料骗取社会医疗保险基金；
（二）出借社会保障卡供他人使用，或者转让出售社会医疗保险待遇；
（三）用社会医疗保险基金支付规定范围外的费用；
（四）变卖由社会医疗保险基金支付的药品和诊疗服务；
（五）故意隐瞒社会医疗保险基金不予支付情形的医疗费用，骗取社会医疗保险基金；
（六）套取医疗保险个人账户资金；
（七）其他违反社会医疗保险管理的行为。
第四十二条 社会医疗保险管理部门应当对社会医疗保险经办机构和定点医药机构执行社会医疗保险法律法规、履行服务协议、落实监管制度等情况进行监督检查。
第四十三条 市社会医疗保险经办机构应当建立定点医药机构、医保医生、用人单位和参保人员医疗保险诚信管理制度，规范社会医疗保险相关机构和人员的诚信行为，并按照规定纳入市公共信用信息管理体系。
第七章 法律责任
第四十四条 定点医药机构违反本办法第三十六条第一项至第四项、第三十七条第一项至第六项、第三十八条规定的，由社会医疗保险经办机构追回违规费用；情节严重的，中止医保结算关系，由社会医疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第四十五条 医保医生违反本办法第三十九条第一项至第四项规定的，由社会医疗保险经办机构追回违规费用；情节严重的，中止医保结算关系，由社会医疗保险管理部门处以1000元以上1万元以下罚款，并由卫生行政部门依法吊销其执业资格。
第四十六条 用人单位违反本办法第四十条规定，伪造劳动关系或者采取其他不正当方式，为个人骗取社会医疗保险、享受社会医疗保险待遇提供便利条件的，由社会医疗保险经办机构追回相关费用，并由社会医疗保险管理部门处以骗取金额二倍以上五倍以下罚款。
第四十七条 参保人员违反本办法第四十一条第一项至第六项规定的，由社会医疗保险经办机构追回相关费用，并可改变参保人员划卡结算方式；情节严重的，由社会医疗保险管理部门处以500元以上5000元以下罚款。
第四十八条 社会医疗保险管理部门、社会医疗保险经办机构和有关部门及其工作人员在社会医疗保险管理工作中玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级行政主管部门、监察机关依法给予行政处分。
第四十九条 违反本办法规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第八章 附则
第五十条 本办法有关用语的含义：
统筹地区，是指按照国家、省规定，基本医疗保险原则上以本市行政区为统筹单位，也可以市（县）行政区为统筹单位。
医药机构，是指医疗机构和零售药店的统称。
医疗费用，是指符合《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《无锡市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准》规定的费用。
统筹基金起付标准，是指在统筹基金支付参保职工医疗费用前，职工个人按照规定需支付一定数额医疗费后，统筹基金按照规定的比例给付的标准。
统筹基金的最高支付限额，是指在一个医疗年度内由统筹基金所能支付的基本医疗费用最高限额。
第五十一条 统筹基金、居民基本医疗保险、城乡居民大病保险的起付标准、最高支付限额及支付比例的确定和调整，由统筹地区社会医疗保险管理部门会同财政等部门提出意见，报同级人民政府批准后实施。
第五十二条 国家、省对社会医疗保险种类作出调整的，从其规定。
第五十三条 本办法自2016年11月15日起施行。
