徐州市基本医疗保险违规行为处理和举报奖励办法
（2010年5月29日徐州市人民政府第32次常务会议审议通过 2010年6月1日徐州市人民政府令第122号公布 自2010年7月1日起施行）
第一条 为了保证基本医疗保险基金的安全，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》等有关法律法规的规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本市行政区域内对违反基本医疗保险制度规定行为的处理和举报奖励适用本办法。
本办法所称基本医疗保险制度，包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度。
第三条 市、县（市）基本医疗保险主管部门负责本统筹地区内的基本医疗保险管理工作。
卫生、财政、物价、食品药品监督、审计等行政管理部门按照各自职责，配合做好本办法的实施工作。
基本医疗保险主管部门可以委托医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点零售药店（以下简称定点单位）的基本医疗保险服务情况实施监督检查，对违反基本医疗保险规定的行为进行调查和处理。
第四条 参加基本医疗保险的单位（以下简称参保单位）有下列行为之一的，追回违规支出的基本医疗保险基金，并对参保单位处以五百元以上三万元以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款：
（一）伪造证明、提供虚假证明或者虚报、重报医疗费的；
（二）故意将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员以新建劳动关系为由参加城镇职工医疗保险，骗取医疗保险待遇的；
（三）其他严重违反医疗保险规定的行为。
第五条 基本医疗保险参保人员（以下简称参保人员）及其他人员有下列行为之一的，追回违规支出的基本医疗保险基金，处以五百元以上二千元以下的罚款：
（一）伪造或者冒用他人的基本医疗保险凭证就医、购药，或者将基本医疗保险凭证出借、转让给他人就医、购药的；
（二）伪造、涂改、毁损医疗文书、票据等，骗取基本医疗保险基金的；
（三）与定点单位或者其他人员串通，用以药易药、以药易物或者套取现金等手段骗取基本医疗保险基金的；
（四）参保人员超量配药，明显超过医学常规治疗需求量，且涉及金额较大的；
（五）参保人员丧失享受医疗保险待遇资格后，其家属或者相关人员未按规定通知单位、社区和医疗保险经办机构，或者提供虚假资格认证材料，以该参保人员名义继续享受医疗保险待遇骗取基本医疗保险基金的；
（六）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书等资料的；
（七）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
参保人员违反前款规定情节严重的，暂停其使用基本医疗保险卡六个月至一年，改用现金结算相关医疗医药费用，由医疗保险经办机构审核后按规定报销。
第六条 定点单位及其工作人员有下列行为之一的，除追回违规支出的基本医疗保险基金外，应当按照医疗保险经办机构与其签订的协议规定处理。情节严重的，处以一万元以上三万元以下的罚款，对其法定代表人（主要负责人）和直接责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款；情节特别严重的，取消其定点资格，并于两年内不受理其定点资格认定申请：
（一）私自联网并申报结算有关医疗费用的；
（二）知道或者应当知道参保人员持冒用、伪造、变造的基本医疗保险凭证、处方或者与医疗保险凭证相关项目不符的处方仍给予配药或者治疗的；
（三）采用空刷卡、刷卡后现金退付等手段，套取基本医疗保险基金或者为个人骗取基本医疗保险基金提供便利条件的；
（四）伪造门诊、住院病历，弄虚作假，骗取基本医疗保险基金的；
（五）未查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊住院、挂名（床）住院；或者将基本医疗保险规定范围外的费用列入基本医疗保险基金结付的；
（六）采取以药易药、以药易物等不正当手段套取基本医疗保险基金的；
（七）提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取基本医疗保险基金的；
（八）对参保人员治疗或者配药收费价格高于非参保人员，或者刷卡收费价格高于现金结算方式的；
（九）违反《药品管理法》及相关规定，出售假冒、伪劣药品的；
（十）药品管理混乱，进销存帐目与库存实物严重不符的；
（十一）擅自将定点单位承包、出租、转让给其他单位或者个人经营的；
（十二）为未取得定点的单位提供基本医疗保险联网或刷卡的；
（十三）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书及相关资料的；
（十四）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
第七条 非定点单位及其工作人员有下列行为之一的，除追回违规支出的基本医疗保险基金外，处以一万元以上三万元以下的罚款，对其法定代表人（主要负责人）和直接责任人分别处以五百元以上二千元以下的罚款，并于两年内不受理其定点资格认定申请：
（一）收取参保人员基本医疗保险证（卡）到定点单位刷卡结付相关费用的；
（二）私自联网并申报结算有关医疗费用的；
（三）冒充定点单位为参保人员提供刷卡服务的；
（四）拒不配合监督检查，在监督检查过程中拒不提供或者故意毁损医疗文书及相关资料的；
（五）其他严重违反基本医疗保险规定的行为。
第八条 任何单位和个人骗取基本医疗保险待遇或者骗取基本医疗保险基金支出的，由基本医疗保险主管部门责令其退还骗取的基本医疗保险基金，并处骗取金额一倍以上三倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第九条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由基本医疗保险主管部门责令其限期改正，挽回经济损失，对直接负责的主管人员和其他直接责任人依法给予行政处分：
（一）未按规定将基本医疗保险费转入参保人员个人账户和相关基金账户的；
（二）擅自减免或者未按规定程序核销参保单位和参保人员应当缴纳的基本医疗保险费的；
（三）擅自更改基本医疗保险待遇标准或者不按规定执行基本医疗保险基金支付标准的；
（四）与参保人员或者定点单位串通，骗取基本医疗保险基金的；
（五）因工作失职或者违反纪律造成基本医疗保险基金损失的；
（六）其他违反基本医疗保险规定的行为。
第十条 基本医疗保险主管部门和其他有关行政管理部门的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管部门、监察机关依法追究其行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十一条 基本医疗保险主管部门可以委托具有资质的社会机构对违反基本医疗保险规定的行为实施调查。
第十二条 鼓励单位和个人对违反基本医疗保险规定的行为进行举报。
对举报属实且提供的线索未被主管部门掌握，并为查处重大违法行为提供主要线索和证据的单位或者个人，由基本医疗保险主管部门按有关规定给予奖励，并为其保密。
对举报人的宣传、报道，应当征得举报人的同意。
第十三条 举报受理的各项具体要求以及获得举报奖励应当具备的条件，按照国家、省有关规定执行。
第十四条 奖励标准为经查实举报内容涉及违规支出追回金额的百分之十至百分之二十，最高不超过五万元，奖励标准不足一百元的按一百元奖励。
举报内容不涉及金额或者无法确定金额，经查证属实的，酌情给予一百元至五百元的奖励。
第十五条 举报人应当自奖励决定书发出之日起六个月内，凭奖励决定书和本人有效身份证件领取奖励金；超过六个月未领取的，视为自动放弃。
第十六条 举报奖励金的来源：
（一）按照规定提取的考核奖励基金；
（二）年终决算后定点单位考核保证金的结余资金；
（三）其他可用于奖励的资金。
基本医疗保险主管部门应当会同财政部门建立健全举报奖励金的审批、发放、领取等管理制度。举报奖励金应当单独建帐、单独管理，应当遵守国家财经法规、财务会计制度和财经纪律，并接受财政、审计等部门的监督和检查。
第十七条 对恶意举报、编造违规事实的行为，应当依据有关规定追究举报人的责任。
第十八条 对于违反大病医疗救助、补充医疗保险、工伤保险、生育保险、离休人员医疗统筹和六级以上残疾军人医疗保障等规定行为的处理，参照本办法执行。
第十九条 本办法自2010年7月1日起施行。
